各街道办事处，市政府各办局，各管委会：

《365bet客户端_365bet体育官网平台_365名品汇个人注册推荐码贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

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2022年10月9日

365bet客户端_365bet体育官网平台_365名品汇个人注册推荐码贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗

保险和救助制度若干措施

一、科学确定医疗救助对象范围

（一）医疗救助对象分类。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据现行困难人员认定标准，按照四类分别实施医疗救助。

一类人员：特困人员；

二类人员：最低生活保障对象（以下简称低保对象）、返贫致贫人口；

三类人员：低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；

四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）、相对困难职工、符合昆明市规定的其他特殊困难人员。医疗救助对象实行动态管理，纳入救助群体开始享受医疗救助，退出救助群体停止享受医疗救助。

（二）做好因病致贫重病患者救助对象认定。四类困难人员中因病致贫重病患者，同时满足以下条件的，由户籍所在街道申报，市民政局进行认定后享受相应待遇，原则上认定之前90天（含）内及认定后产生的个人自付医疗费用，纳入医疗救助范围：

1. 在云南省内参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）；

2. 在提出申请前90天（含）内，个人自付医保目录范围内医疗总费用达到云南省上一年度全市居民人均可支配收入80%（含）以上的；

3. 家庭人均收入低于365bet客户端_365bet体育官网平台_365名品汇个人注册推荐码城市低保保障标准4倍（含）且家庭拥有的人均金融资产低于上一年度全市城市居民人均可支配收入2倍（含）的。

（三）实施分类救助。在昆明市统筹区内参保的，可通过“一站式”结算直接享受救助待遇；在昆明市统筹区外参保的，依照申请在365bet客户端_365bet体育官网平台_365名品汇个人注册推荐码予以救助。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高原则享受救助待遇。稳定脱贫人口及纳入市乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等农村低收入人口，按照昆明市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

二、确保困难群众应保尽保

（四）做好困难群众参保工作。要加大困难群众参保管理力度，市民政局、市农业农村局、市总工会等部门每月25日前与医保部门进行一次人员数据比对交换，特殊情况及时比对交换，实现人员数据及时共享，确保基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度（以下简称三重制度）对医疗救助对象全覆盖。新增医疗救助对象不受居民医保集中缴费期限制，做到医疗救助对象新增一人、标识一人、参保一人。

（五）资助困难群众参加居民医保。对参加居民医保个人缴费有困难的群众给予分类资助，由医疗救助基金支出。保持现行医疗救助分类资助参加居民医保政策稳定，对一类人员（特困人员）给予全额资助，对二类人员给予定额资助。定额资助标准按照省、昆明市有关部门确定的标准执行。具有多重身份的困难群众，按照就高原则给予资助参保。

三、提升多重制度综合保障能力

（六）三重制度梯次减负。按照“先保险后救助”的原则，基本医保主体保障，大病保险倾斜保障，医疗救助托底保障。365bet客户端_365bet体育官网平台_365名品汇个人注册推荐码域内基本医保政策范围内医疗费用支付比例总体稳定在70%；大病保险对参加居民医保的一类、二类人员，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。医疗救助对一至四类人员，在年度救助限额内定点医疗机构发生的个人医保目录范围内医疗费用，一类人员救助比例100%、二类人员救助比例不低于70%、三类人员起付线以上医疗费用救助比例不低于60%、四类人员起付线以上医疗费用救助比例不低于50%。

（七）职工医疗互助、商业健康保险和慈善事业协同发力。积极引导职工参加医疗互助，对医疗互助报销后个人自付医疗费用过高的给予倾斜补助；将享受医疗救助的困难职工全部纳入职工医疗互助，对个人承担互助金有困难的由工会给予全额补助，对经三重制度保障后个人负担医疗费用仍然较重的困难职工给予帮扶。支持商业健康保险发展，引导商业保险机构着重解决基本医保报销范围外的医疗负担，大力发展“春城惠民保”等商业健康保险。积极引导慈善组织设立大病救助项目，指导慈善组织开展大病救助项目公开募捐，有效发挥慈善力量补充救助作用。

四、夯实医疗救助托底保障

（八）落实医疗救助投入保障。强化财政事权责任，鼓励通过彩票公益金、社会捐助等，拓宽医疗救助筹资渠道，增强医疗救助保障能力。

（九）统一医疗救助支付范围。将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，纳入昆明市统筹区医疗救助支付范围。除复诊、急诊抢救和急危重症外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围，特殊情况由市医保局报请昆明市医保局审批给予救助。医疗救助对象门诊和住院各救助项目年度最高救助限额相互独立，不合并计算。

（十）统筹门诊医疗救助。享受特殊慢性病、特殊疾病和协议期内国家医保谈判药品门诊待遇的医疗救助对象，在定点医药机构进行门诊治疗，经基本医保、大病保险等报销后医保目录范围内个人自付的门诊费用给予一定比例的救助。其中，一类人员按照100%的比例救助。二类至四类人员按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例救助。特殊慢性病门诊个人累计年救助总额为2000元，特殊疾病和协议期内国家医保谈判药品门诊年救助总额与重特大疾病住院年救助总额合并计算，累计不超过10万元。对不在特殊慢性病、特殊疾病和协议期内国家医保谈判药品门诊病种范围，但年度内个人自付医保目录范围内门诊费用累计超过365bet客户端_365bet体育官网平台_365名品汇个人注册推荐码因病返贫致贫监测底线的，对发生的特殊门诊费用，参照特殊疾病门诊在其年度救助限额内给予救助。

（十一）统筹普通住院医疗救助。医疗救助对象按照规范转诊在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后医保目录范围内个人自付医疗费用给予一定比例救助。其中，一类人员按照100%的比例救助。二类人员按照三级医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%的比例救助。三类人员年度内经基本医保、大病保险等报销后医保目录范围内个人自付医疗费用累计超过云南省上一年度居民人均可支配收入10%（2021年为2300元）的，对超过部分按照三级医疗机构60%、二级医疗机构65%、一级医疗机构70%的比例救助。四类人员年度内经基本医保、大病保险等报销后医保目录范围内个人自付医疗费用累计超过云南省上一年度居民人均可支配收入25%（2021年为5800元）的，对超过部分按照三级医疗机构50%、二级医疗机构55%、一级医疗机构60%的比例救助。医疗救助对象个人累计年救助总额不超过2万元。

（十二）统筹重特大疾病医疗救助。将罕见病（被国家列为罕见）病种，以及国家和省卫生健康、医保等部门发布的重特大疾病病种纳入医疗救助范围，并根据国家和省发布进行动态调整。医疗救助对象按照规范转诊在定点医疗机构第一诊断为重特大疾病病种范围的住院医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后医保目录范围内个人自付医疗费用，按照普通住院救助明确的救助对象类别、救助条件、救助起付线、救助比例给予救助。医疗救助对象个人累计年救助总额不超过10万元。

五、健全防范和化解因病返贫致贫长效机制

（十三）建立高额医疗费用支出预警监测机制。以昆明市乡村振兴部门公布的各县（市）区年度防止返贫监测底线（2022年365bet客户端_365bet体育官网平台_365名品汇个人注册推荐码为7500元）作为救助对象因病返贫致贫监测底线，由市农业农村局统筹做好救助对象因病返贫致贫监测，做到及时预警。

（十四）落实倾斜救助。按照规范转诊且在省域内就医（特殊慢性病门诊除外）的医疗救助对象，经三重制度保障后年度内个人自付医保目录范围内医疗费用累计超过365bet客户端_365bet体育官网平台_365名品汇个人注册推荐码防止返贫监测线的，在普通住院、重特大疾病住院年度医疗救助限额内，对超过部分按照70%的比例给予倾斜救助，特殊情况由昆明市医保局审批确定倾斜救助总额。个人倾斜救助合并累计普通住院、重特大疾病住院年度医疗救助限额实施。

（十五）落实依申请医疗救助。在昆明市统筹区外参保的救助对象，因门诊或按照规范转诊在定点医疗机构住院经所参加的当地医保报销后，个人自付医保目录范围内医疗费用，按照个人申请、365bet客户端_365bet体育官网平台_365名品汇个人注册推荐码医保局审核、昆明市医保局审批的要求，参照相应救助对象类别，以及救助条件、救助起付线、救助比例、救助限额，实施医疗救助和倾斜救助。

六、规范经办管理服务

（十六）优化医疗救助经办程序。实行医疗救助对象三重制度“一站式”结算、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。对市民政局、市农业农村局、市总工会等部门推送的医疗救助对象信息，市医保局要及时在医保系统中做好标识，确保待遇精准兑现。

（十七）提高综合服务管理水平。加强对医疗救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊。一类至二类人员在县域内定点医疗机构住院、经基层首诊转诊在昆明市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按照规定做好基本医保、大病保险和医疗救助费用结算。引导医疗救助对象和医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。做好异地安置和异地转诊医疗救助对象登记备案、就医结算，按照规范转诊的医疗救助对象，执行昆明市统筹区救助标准。

（十八）加强基层能力建设。加强基层医保经办队伍建设，统筹医保公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。通过政府购买服务引入社会力量，参与医保经办服务，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助业务能力培训，努力建设综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

七、工作要求

（十九）加强组织领导。强化政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。要按照作风革命、效能革命的要求，加强组织领导，落实主体责任，细化工作措施，强化监督检查，将困难群众重特大疾病医保政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。市医保局要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

（二十）加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调，健全信息共享机制。市医保局要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。市民政局要做好特困人员、低保对象、低保边缘对象和因病致贫重病患者认定工作，支持慈善救助发展。市财政局要按照规定做好资金支持。市卫健局要强化医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。市税务局要做好基本医保保费征缴有关工作。市农业农村局要做好返贫致贫人口等农村低收入人口认定和监测工作。市总工会要做好深度困难职工和相对困难职工的认定工作，组织实施职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。市民政局、市农业农村局、市总工会于每月25日前将增减变化人员名单报送到市医保局，市医保局及时做好医疗救助对象标识工作。

（二十一）加强政策衔接。本通知自2022年7月1日起施行。原有文件中与本通知和昆明市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定不一致的，以本通知和昆明市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定为准。国家、云南省、昆明市有新的政策规定，按照新的政策规定执行。

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